王飞医生的科普号

靶点注射治疗技术 北京中医医院平谷医院-王飞中医文化的灵魂和精髓就是整体观念和辨证论治。北京中医药大学的陈明教授曾经说过“在纯正的中医思维

随着老龄化的到来和年青人对健康的关注，人们的运动量不断增加。我在门诊上看到的膝关节积液的患者越来越多。很多患者会很紧张的问我“医生您不会给我抽水吧，千万别抽。家里老人说积液不能抽，越抽越多”。那么“家里老人说的到底对不对呢？”下面让我来一起认识一下“膝关节积水”“膝关节积水”在临床上叫膝关节滑膜炎，是一种无菌性炎症，是由于膝关节扭伤和多种关节内损伤而引起的。滑膜的功能异常会导致关节液无法正常生成和吸收，膝关节就会产生积液。滑膜的形态改变还会侵袭膝关节软骨，不及时治疗会导致膝关节骨性关节炎，存在很大的致残危机。积液的产生都有那些原因呢？1.在青壮年人多因急性创伤和慢性损伤所致。急性外伤包括有：膝关节扭伤、半月板损伤、侧副韧带或交叉韧带损伤，关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。2.老年人多发滑膜炎，主要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发滑膜水肿、渗出和积液等。3.有时也可因单纯膝关节滑膜损伤或长期慢性膝关节劳损所致，可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍，进而形成慢性膝关节滑膜炎。4.感染，其中常见的是滑膜结核感染，一般来讲，滑膜内血管丰富，血液循环良好，对细菌抵抗力较强，但在感染结核菌的情况下，病情进展较缓慢，其症状表现时好时坏。5炎性物质刺激：如类风湿性关节炎、痛风性关节炎等也会导致关节积液。临床表现膝关节滑膜炎没有年龄的限制，在任何年龄阶段都会发生。对于年轻人来说，因有较大的运动量，运动中易因膝关节受到打击、扭转、运动过度发生肿胀、疼痛、活动困难、走路跛行，局部皮肤温度高、皮肤肿胀紧张或关节穿刺出血性液体等。检查1.髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊感松软，甚至有囊性感，浮髌试验呈阳性。2.关节穿刺抽出液体多为黄色，清澈，或有血液而呈粉红色，细菌培养阴性。3.X线检查滑膜炎骨质无异常，或者有退行性改变，或者有关节内游离体，骨关节边缘有骨刺。诊断检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴疼痛，关节周围可有局限性压痛点，浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜，可能无明显外伤史，主要表现膝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲。活动增多时加重，休息后减轻。久病者，可扪及到膝关节囊肥厚感。对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液检查，它能反应滑膜炎的性质及严重性。故关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。我经常对患者说急性的积水一定要积极治疗，积极的药物加物理治疗无效的话要抽积水。为什么呢？我们的膝关节正常是有2-5ml的关节液的，它是起到什么作用的呢？我们正常的关节液的主要成分是玻璃酸钠，与软骨的主要成分相同，它在我们的膝关节中主要起到润滑、活动时减震及营养软骨的作用。润滑和减震的作用好理解就像发动机中的润滑油一样。那么营养软骨作用是如何产生的呢？我们的软骨在显微镜下看就像海绵一样，有很多孔道。我们都知道软骨上是没有血运的，所以软骨的营养主要靠我们运动时对软骨的挤压作用，就像挤压泡在水中的海绵一样，水会随着挤压在海绵中循环。这就如同关节液在软骨中循环一样。如果滑液变成了积水那就失去了对软骨的营养的作用，失去营养软骨会很快蜕变老化。这就是我常跟患者说的“软骨被积水泡坏了”。我们上面还说过长期的滑膜炎，病变的滑膜组织还会侵袭软骨加重软骨损伤。慢性的积液还会导致积液向关节后扩散产生腘窝囊肿。我们在抽取积液的同时还会注入玻璃酸钠和少量的激素类药物，起到消炎和营养软骨的作用，只要到正规的医疗机构治疗医生都会严格控制药物的用量，患者们不用过度担心副作用。如果经过两次的关节腔注射治疗症状没有明显的改善，那就应该进一步检查或者考虑关节镜手术等治疗手段了。有一些老年性的重度骨性关节炎患者反复积液我们建议做关节置换来直接解决根本问题。所以我的推荐是，膝关节积液建议到正规医疗机构积极治疗，急性期该抽就抽不用害怕。

肩峰下撞击综合征本词条由国家卫生计生委临床医生科普项目/百科名医网提供内容并参与编辑 。杜心如(教授，主任医师)审核北京朝阳医院 骨科DeSeze和Robinson等对肩峰下的特殊构造以及大结节的运动轨迹进行了研究，提出了第二肩关节的命名。又称其为肩峰下关节。肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的一系列症状、体征的临床症候群。英文名称impingement syndrome就诊科室骨科多发群体10岁至老年人常见发病部位滑囊、肌腱常见病因肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大等导致肩峰-肱骨头间距减小常见症状肩前方慢性钝痛，患臂上举60°～120°范围出现疼痛或症状加重等目录1病因2临床表现3检查4诊断5治疗6预后病因肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肌腱断裂。临床表现撞击征可发生于自10岁至老年人。部分患者具有肩部外伤史，相当多的患者与长期过度使用肩关节有关。因肩袖、滑囊反复受到损伤，组织水肿、出血、变性乃至肌腱断裂而引起症状。早期的肩袖出血、水肿与肩袖断裂的临床表现相似，易使诊断发生混淆。应当把撞击征与其他原因引起的肩痛症进行鉴别，并区分出撞击征属于哪一期，此对本病的诊断和治疗是十分重要的。各期撞击征的共同症状：1.肩前方慢性钝痛在上举或外展活动时症状加重。2.疼痛弧征患臂上举60°～120°范围出现疼痛或症状加重。疼痛弧征仅在部分患者中存在，而且有时与撞击征并无直接关系。3.砾轧音检查者用手握持患臂肩峰前、后缘，使上臂做内、外旋运动及前屈、后伸运动时可扪及砾轧音，用听诊器听诊更易闻及。明显的砾轧音多见于撞击征2期，尤其是在伴有完全性肩袖断裂者。4.肌力减弱肌力明显减弱与广泛性肩袖撕裂的晚期撞击征密切相关。肩袖撕裂早期，肩的外展和外旋力量减弱，有时系因疼痛所致。5.撞击试验检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。NeerⅡ认为本试验对鉴别撞击征有很大临床意义。6.撞击注射试验以1%利多卡因10毫升沿肩峰下面注入肩峰下滑囊。若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则撞击征可以确立。如注射后疼痛仅有部分缓解，且仍存在关节功能障碍，则“冻结肩”的可能性较大。本方法对非撞击征引起的肩痛症可以作出鉴别。检查1.X线检查X线摄片应常规包括上臂中立位、内旋位、外旋位的前后位投照及轴位投照，显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。X线平片可以识别出肩峰下钙盐沉积、盂肱关节炎、肩锁关节炎、肩峰骨骺发育异常和其他骨疾患。冈上肌腱出口部X线投照（Y位像）对了解出口部的结构性狭窄以及测量肩峰-肱骨头间距是十分重要的。X线摄片对1期、2期及3期撞击征的诊断无特异性，但在具有下列X线征象时，对肩峰下撞击征诊断具有参考价值。（1）大结节骨疣形成。因大结节与肩峰反复冲撞所致，一般发生于冈上肌止点嵴部。（2）肩峰过低及钩状肩峰。（3）肩峰下面致密变、不规则或有骨赘形成。喙肩韧带受到冲撞，或反复受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨赘。（4）肩锁关节退变、增生，形成向下突起的骨赘，致使冈上肌出口狭窄。（5）肩峰-肱骨头间距（A-H间距）缩小。正常范围为1.2～1.5厘米，<1.0厘米应为狭窄，≤0.5厘米提示存在广泛性肩袖撕裂。肱二头肌长头腱完全断裂，失去向下压迫肱骨头的功能，或其他动力性失衡原因也可造成a-h间距缩小。< p="">（6）前肩峰或肩锁关节下方骨质的侵袭、吸收；肱骨大结节脱钙、被侵袭和吸收或发生骨的致密变。（7）肱骨大结节圆钝化，肱骨头关节面与大结节之间界线消失，肱骨头变形。上述1～3点X线表现结合临床肩前痛症状和阳性撞击试验，应考虑撞击征存在。第4～7点X线征象属于撞击征晚期表现。除了采用不同位置的静态X线摄片及测量外，还应做X线监视下的动态观察。在出现撞击征的方向、角度，使患臂做重复的前举、外展等运动，观察肱骨大结节与肩峰喙肩弓的相对解剖关系。动态观察法对于诊断动力性撞击征尤为重要。2.肩关节造影术对撞击征晚期阶段并发肩袖断裂，造影术仍为目前完全性肩袖断裂特异性最高的诊断方法。肩关节造影时若发现对比造影剂自盂肱关节溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可诊断肩袖完全性破裂。可观察肱二头肌长头腱的形态及腱鞘的充盈度判断肱二头肌长头肌腱有否断裂。小型的肩袖断裂及不完全性肩袖断裂在造影时难以显示。肩峰下滑囊造影也有助于完全性肩袖撕裂的诊断，但由于肩峰下滑囊形态的变异以及显影的重叠性，其实用价值受到限制。3.MRI检查无创诊断方法MRI检查对软组织病变有很高的敏感性，随着经验的积累，MRI检查对肩袖损伤诊断的特异性也在不断增高，已逐渐成为常规诊断手段之一。4.关节镜检查像a 关节镜检查术是一种直观的诊断方法，能发现肌腱断裂的范围、大小、形态，对冈上肌腱关节面侧的部分断裂及肱二头肌长头腱病变也有诊断价值，并能从肩峰下滑囊内观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的断裂。此外，在诊断的同时还能进行治疗，如肩峰下间隙的刨削减压、病灶清除和前肩峰骨赘切除，并可进行前肩峰成形术。关节镜检查是损伤性检查方法，需在麻醉下进行。诊断根据病史、临床症状和体征及试验、X线片、磁共振、超声波检查、关节造影等可确立诊断。治疗1.肩峰下撞击征治疗方法选择治疗方法的选择取决于撞击征的病因与病期。（1）撞击征1期采取非手术治疗。早期用三角巾或吊带制动，在肩峰下间隙注射皮质激素和利多卡因能取得明显止痛效果。口服非甾体类消炎镇痛剂能促进水肿消退，缓解疼痛，同时可应用物理治疗。（2）撞击征2期进入慢性冈上肌腱炎和慢性滑囊炎阶段，仍以非手术治疗为主。以物理治疗与体育疗法为主促进关节功能康复，并改变劳动姿势和操作习惯，避免肩峰下撞击征复发。（3）撞击征3期均伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂等病理变化，是外科治疗的适应证。对冈上肌腱断裂一般采用Mclaughlin修补术，对广泛性肩袖撕裂可利用肩胛下肌转位或冈上肌推移修补术，重建肩袖的功能，与此同时应常规做前肩峰成形术，切除肩峰前外侧部分，切断喙肩韧带，使已修复的肌腱避免再受到撞击。术后患肢宜做零度位牵引或肩人字石膏固定，3周之后去除固定行康复训练。2.肩峰下撞击征的非手术治疗非手术治疗的时限在12～18个月不等。关节镜在肩峰下减压术中的应用使手术操作的并发症减少，因而非手术治疗的时间可能适当缩短。非手术治疗的时间依患者的具体情况而定，但大多数报道建议非手术治疗的时间不应少于6个月。3.肩峰下撞击征的手术治疗手术治疗指征是非手术治疗失败的2期和3期肩峰下撞击征患者。手术包括肩峰下减压和肩袖修复两部分，肩峰下减压术是首选，它包括清理有炎症的肩峰下滑囊，切除喙肩韧带、肩峰的前下部分和肩锁关节的骨赘甚或整个关节。切除肩锁关节并非常规进行，只有当肩锁关节有压痛、肩锁关节的骨赘被确定是撞击征的部分病因时才具指征。如今，肩峰下间隙减压手术可以由传统的开放技术或Ellman的关节镜技术完成。预后肩峰下撞击征凡能得到及时诊断，明确病因和病理变化状况，得到正确治疗，一般均能取得较满意的结果。

腰交感神经化学毁损术治疗下肢复杂性疼痛区域综合症我科日前治疗了一位典型下肢复杂性疼痛区域综合症患者。患者7个月前因左踝关节扭伤后出现左下肢疼痛、冰冷感，伏天穿着厚裤子仍然觉得冷到骨髓。经过各种药物及物理治疗，花费两万余元症状没有任何改善。术前左下肢及足跟部因缺血表现为皮肤冰冷，颜色紫暗，疼痛剧烈，跛行，术后十五分钟，左下肢皮肤温度升高5°C左右，足跟颜色转为潮红，下肢冰冷感和疼痛明显缓解。复杂性疼痛区域综合症(ComplexRegionalPainSyndromeCRPS)是指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。腰交感神经化学毁损术是一项通过使用医用酒精毁损部分腰交感神经组织，从而阻断其神经传导功能的微创介入治疗手段。手术在CT引导下，使用一根直径仅0.7mm的穿刺针，到达L2椎体前外侧的交感神经节处，注射造影剂，显示位置确切后，注射75%医用酒精15ml对腰交感神经进行毁损，通过损毁部分交感神经节后纤维，使交感神经兴奋性降低，不仅增加腰部动、静脉的血流量，使神经根缺血得到改善，还使其支配的下肢血管扩张，侧支循环建立，使下肢整体的血液循环得到改善，从而治疗因腰部及下肢缺血而引起的疾病。手术效果确切，起效快，时间短，无不良反应及后遗症，术后即可从事日常生活及工作。腰交感神经化学毁损术适应症：1.以疼痛为主的疾病：盘源性腰痛；带状疱疹神经痛；股骨头缺血性坏死等。2.下肢血管疾病及伴发的疼痛：血栓闭塞性脉管炎、下肢静脉栓塞、下肢难治性溃疡、下肢雷诺病、多汗症及肢端发绀症等。3.外伤、手术后下肢疼痛：手术、外伤后下肢幻肢痛、灼痛、神经炎、下肢水肿等。下位手术中CT影响及术前术后下肢血运情况。术后术前

经皮椎间孔镜下椎间盘切除术与射频靶点热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析王飞1、田忠固1、焦可欣1、吕朝晖1、张挺杰2（1北京市平谷区中医医院骨伤二科、2北京大学人民医院）摘要 目的 探讨经皮椎间孔镜下椎间盘切除术与射频靶点热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的方法和疗效 方法 我院自2014年2月至2015年5月选择单节段腰椎间盘突出症患者100例，随机分为两组：观察组50例采用经皮椎间孔镜治疗，对照组50例采用射频靶点热凝联合臭氧髓核消融术治疗,采用改良Macnab标准、Oswestry功能障碍指数（ODI）以及视觉模拟量表评分（visual analog scale VAS）评估手术疗效 结果 患者平均随访3个月，术后各时间点腰、腿痛VAS评分较术前均明显降低(P<0.01),< span="">术后3个月，观察组与对照组ODI分别由术前51.4%、56.5%降至13.7%、16.4%，(P<0.01),< span="">根据改良Macnab标准，观察组与对照组优良率分别为92%、80%。结论 经皮椎间孔镜下椎间盘切除术与射频靶点热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症创伤小，并发症少，术后恢复快，近期疗效可靠，经皮椎间孔镜疗效优于射频靶点热凝联合臭氧消融术。关键词 腰椎间盘突出症 椎间孔镜 射频热凝 臭氧 椎间盘切除 腰椎间盘突出症是一种常见的临床骨科病症 , 其发病的主要原因是纤维环破裂、椎间盘变性、压迫神经根或马尾神经或者髓核突出刺激等［1］。腰椎间盘突出症的患病率呈明显上升趋势，且趋于年轻化，一直困扰着无数患者［2］。治疗方法包括保守治疗、手术、及微创治疗。目前国内常用的微创治疗方法有低温等离子消融术、经皮激光椎间盘减压术、射频靶点热凝[3]、臭氧消融[4]、胶原酶溶解术、后路椎间盘镜下髓核摘除术、经皮椎间孔镜椎间盘切除术等。微创手术具有创伤小，恢复快，并发症少等传统手术无法比拟的优越性［5.6］。我院自2014年2月至 2015年5月应用椎间孔镜和射频热凝联合臭氧消融治疗单节段腰椎间盘突出症100例，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选单节段腰椎间盘突出症经保守治疗无效患者100例，随机分为两组。观察组50例，其中男性32例，女性18例; 年龄18-73岁，平均48.6岁，病程1月-6年，住院7-12天，平均8.5天；对照组 50例，其中男性23例，女性 27 例; 年龄21-71岁，平均50.2岁，病程2.5个月-13年，住院6~10天，平均6.87天。主要临床症状为腰背痛伴一侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木无力。所有患者均经CT或MRI确诊，经过正规保守治疗1月以上效果不佳且反复发作。术前影像学资料证实椎间盘突出节段: L3-4 8例，其中观察组3例，对照组5例；L4-5 59例，其中观察组27例，对照组22例，L5-S1 43例，其中观察组20例，对照组23例。病例纳入标准: 经MRI或CT证实腰椎间盘突出、保守治疗1个月以上无效者。排除标准: 腰椎管狭窄症;稳定的脊柱Ⅰ度滑脱、脊柱滑脱Ⅱ度以上; 脊柱感染、肿瘤、结核等; ④包容性的轻、中度腰椎间盘突出及单纯腰椎间盘退变。1.2 手术器械 SPINENDOS椎间孔镜，美国 Ellman 公司生产的120IEC 型射频机和双极可屈性电极和手柄;德国HUMARES MEDOZON 型臭氧发生器；北琪射频治疗仪和18 G带裸露端标记射频穿刺套管针。1.3手术方法 观察组:患者取俯卧位，常规消毒、铺单，给予0.5%利多卡因局麻。取中线旁开12-14cm，C臂定位下穿刺针插入上关节突位置，此处给予0.25%利多卡因10ml; 随后拔出针芯，置入导丝，逐级使用扩孔钻，打磨上关节突，扩大椎间孔; 放入工作套管，从正位观察套管前端超过关节突内缘连线，侧位看到达椎体后缘，说明位置满意，使用亚甲蓝、碘海醇（1:9）行椎间盘造影，对变性髓核组织染色;用输液器连接椎间孔镜，生理盐水（3000ml）持续冲洗，使用髓核钳摘除被染色的髓核组织或突出至纤维环外、游离至椎管内的髓核组织，采用可屈曲的双极射频电极进行髓核消融、纤维环热成形; 镜下观察神经根和硬膜囊回落并见硬脊膜囊搏动良好，嘱患者咳嗽盘内无髓核被挤出，充分止血，退出工作套管，缝合切口皮肤，无菌敷料贴敷伤口，术后24小时后可佩带腰围活动，腰围制动4周。对照组：患者俯卧于CT床上，CT扫描确定突出间盘的部位及大小。测量进针点、进针角度、深度。然后消毒铺洞巾。以1% 利多卡因局麻。用 0.7mm的穿刺针，根据突出的部位穿刺途径可分为后路进针和侧后方进针。CT 扫描确定进针在椎间盘内，取出针芯，5ml 注射器抽取浓度60μg/ml臭氧10～15ml。再退针至突出物位置与术前的设计靶点相同，说明已准确穿刺到靶点。将电极置入穿刺套管针内，接好导线。先予高频( 50Hz) 电流(0.8～1.0mA) 生理刺激，患者无下肢剧烈疼痛，可证明毁损区内无感觉神经存在; 再予低频(2Hz) 电流1.2mA→2.0mA→3.0mA) 生理刺激，患者无下肢肌肉收缩现象，可证明毁损区内无运动神经存在。依次从 65℃→70℃→80℃→85℃从低到高逐渐升温测试患者最大耐受治疗温度。在测试过程中患者可复制出平日疼痛症状，依据患者耐受疼痛的最大限度来确定最大耐受温度，用最大耐受温度连续治疗4个周期，每个周期120秒。待射频机温度降到 41℃，将电极针拔出，在负压状态下迅速抽出穿刺针后无菌敷料敷盖。1.4 疗效判定标准 记录患者术前、术后1周、1个月、3个月后疼痛视觉模拟评分( VAS分)［7］，根据改良 Macnab标准判断两组治疗后疗效，优: 症状完全消失，恢复原来的工作和生活; 良: 有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响; 可: 症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活; 差: 治疗前后无差别，甚至加重。1.5 统计学方法：应用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理，数据以均数±标准差表示，组内及组间评分等计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用 X2检验,以P<0.05< span="">为差异有统计学意义。2 结果2.1手术相关指标比较 观察组与对照组相比有切口（0.8cm）、手术时间延长、住院天数长（p<0.01< span="">）；两组患者术后返岗率相比，差异无显著性( P>0.05)，见表1。观察组和对照组并发症发生率分别为:18%和6%，两组比较差异无显著性( P>0.05)，术后痛觉过敏观察组9例与对照组3例比较，差异无显著性( P>0.05)，给予患者保守治疗疗效均满意。组别切口长度手术时间出血量住院时间返岗率(cm)(分钟)(ml)(天)(%)观察组0.9±0.260.2±22.15.5±4.611.5±2.496(48/50)对照组045.8±10.208.6±1.584(42/50)2.2 术前、术后VAS评分ODI指数比较 观察组与对照组患者术后腰疼、腿痛VAS评分和ODI指数较术前均有明显改善(p<0.01)< span="">；组间比较差异无显著性( P>0.05)见表2。2.3随访结果100例患者均得到有效回访，根据改良Macnab标准经行疗效评价，其中观察组优42例，良4例，可3例，差1例，其中2例患者不遵医嘱，回家劳动复发，后行二次手术，疗效满意；对照组优31例，良9例，可7例，差3例。两组患者术后ODI指数和VAS评分均显著低于术前，差异具有统计学意（P<0.05< span="">）。讨论腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因，严重影响患者的生活质量［8］，故也一直是骨科医生及研究者们研究的热点。对于其治疗方法包括传统的椎板间开窗术、半椎板切除术、全椎板切除术等，由于这类手术对椎体旁肌肉和韧带组织损伤较大，并要切除部分关节突关节及椎板骨质，有可能导致脊柱稳定性破坏等风险【9.10】。随诊脊柱外科的发展，微创治疗技术如射频热凝消融髓核成形术、臭氧注射、胶原酶溶解术、后路椎间盘镜下髓核摘除术等为椎间盘突出症的治疗迈出崭新一步。经皮椎间孔镜技术作为目前最有应用前景的技术方法【11.12】以其创伤性小、恢复速度快、疗效佳、并发症少等优点逐渐受脊柱外科医生的亲睐。经皮椎间孔镜最大的优势就是通过椎间孔置入内窥镜在直视下由外向内摘除突出的椎间盘组织，可以达到直视下对神经根行直接松解减压［12.13］。目前临床上最常用的两种经皮椎间孔镜技术为Yeung 等［10］提出的YESS技术和Hoogland 等［11］提出的TESSYS技术。Hoogland 设计的TESSYS技术由外向内的取出脱出或游离的椎间盘组织，减压方法较为理想，主要适用于脱出型、游离型、巨大型等椎间盘突出等。本观察组病例中均是采用TESSYS技术，通过扩大椎间孔置入导管直视下行突出椎间盘摘除术及消融术，直接解除神经受压，效果确切，与传统手术治疗相比，疗效相当，而手术切口减小，出血量减少，术后恢复快，长期疗效方面，也与传统手术治疗无明显差异。射频热凝术是将射频电流通过毁损电极达到突出的髓核组织，引起离子震荡产热，所产热能作用于髓核，使髓核组织气化萎缩，体积缩小，椎间盘内压降低，对周围神经的压迫减轻[14] ，同时还能毁损电极周围的窦椎神经末梢，直接缓解问盘源性疼痛。另外，射频电场刺激及热效应还能改善椎管内血液循环，改善神经代谢，调节局部免疫反应，减少局部炎症介质，从而间接缓解间盘突出症状。臭氧是一种强氧化剂，分解髓核内蛋白质、大分子多糖聚合物，破坏髓核结构，使髓核体积缩小，固缩，解除对硬膜囊、神经根的压迫。同时，臭氧还具有消除化学刺激和自体免疫作用，达到消炎止痛的目的。射频热凝和臭氧注射联合应用，既能减轻压迫，又能达到抗炎、止痛的目的，使患者的症状明显缓解，并且随着时间的延长，在臭氧的作用下髓核结构逐渐萎缩固化，使术后的远期疗效更加理想[15]。综上所述，笔者认为，经皮椎间孔镜椎间盘切除术与射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症都是疗效好、安全性高、创伤小、痛苦微、且效果稳定，可反复多次阶梯治疗的。但观察组ODI指数、优良率和VAS评分明显高于对照组，提示观察组患者腰痛和腿痛的改善效果均明显优于对照组，证实了经皮椎间孔镜的优越性。经皮椎间孔镜能促进髓核的彻底摘除，提高椎间盘内压的下降效果，改善神经根的水肿、粘连，进而明显减轻患者因腰椎间盘突出症引起的疼痛，具有极大的应用前景和发展前途。

改良推割刀一刀法治疗拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎80例疗效分析王飞、刘长信、罗涛、田忠固、耿成武、崔秀仁、吕朝辉【摘要】 目的 通过总结和分析改良，制定出一套规范的手术操作规程，使推割刀治疗拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的技术规范、可操作、保证疗效、易于推广。体现中医的特色技术的科学性、规范性。方法 采用改良推割刀一刀法治疗80例拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者。结果 76例获平均15天随访，2例失访，术后2例因不能忍受疼痛而拒绝功能锻炼导致手指屈伸功能均明显受限，无一例感染。以国家中医药管理局制定的统一标准进行疗效评定【1】：经1-6个月随访，治愈72例，好转4例．未愈2例，2例失访，总有效率为95％ 。结论 改良型针刀辅以手法治疗拇指狭窄性狭窄性腱鞘炎，具有操作简单、安全，出血及感染机会少，切口小，不需缝合，疗效确切等优点，是一种值得推荐的方法。【关键词】 改良推割刀：腱鞘炎；一刀法；· 拇指狭窄性腱鞘炎是临床手外科常见病，多见于手工劳动者，临床上又称其为“弹响指”或者“扳机指”。主要致病因多是拇指频繁屈伸活动，拇指屈肌腱和腱鞘频繁摩擦使滑车处产生充血水肿、增厚使包裹在内的屈指肌腱活动空间变小，屈指肌腱逐渐变成中间细两边粗的葫芦形，从而产生弹响所致。主要表现为拇指掌指关节掌侧硬结、疼痛，拇指屈伸活动受限，给生活和工作带来诸多不便。对于此病的治疗，以往多采用推拿按摩、外用药物及局部封闭等治疗手段，治疗疗程较长且容易复发；针刀是目前治疗该病非常有效的一种手段；但目前很多临床医生自制刀具进行手术治疗，如钩刀、各种类型的推割刀但都有这样那样的缺陷，操作起来很难形成统一的规范。部分患者采用手术切开，切除腱鞘滑车，松解狭窄腱鞘的治疗方法，但手术治疗创伤较大，且术后容易出现粘连，影响疗效，并且在操作中容易导致神经损伤。作者使用过多种刀具，经过对比，北京市中医医院（现北京中医药大学附属东直门医院）骨科罗涛教授发明并申请专利的腱鞘滑车松解专用推割刀（专利号：200430103643）设计合理，使用方便，分体式设计，贴近骨科手术器械，握持舒适，刀刃方向可控，刀刃前下方有一个钝性突起，在探寻腱鞘近端时十分方便。作者2014年3月～2015年1月采用改良型推割刀一刀法治疗拇指狭窄性腱鞘炎80例，手术时间短，操作简便，创伤小，恢复时问短，临床效果好。现报告如下。1 资料与方法1.1临床资料80例均为我科门诊患者，其中男18例，女62例；年龄36～65岁；双侧13例，左侧26例，右侧41例；病程最短2个月，最长4年。临床表现均有掌指关节处疼痛、压痛及结节。其中有屈伸弹响者42例，闭锁者28例。以往接受过理疗、封闭治疗和口服药物治疗的有49例。所有患者均符合国家中医药管理局制定的狭窄性腱鞘炎的诊断标准【1】。孙康【2】按狭窄性腱鞘炎的病情程度将其分为I。～IIl。。。I。：掌指关节掌侧局限性疼痛，并有压痛，但不出现弹响，主动屈伸活动正常。II。：患指屈伸时产生弹响，但活动后减弱或消失，可完成主动屈伸活动。III。：患指屈伸时出现频繁的弹响或再现绞锁现象，主动屈伸活动明显受限。本组患者II。患者54例，占67.5％ ；Ill。患者26例，占32.5％。1.2 诊断标准 “弹响指”患者，当患指弯曲时，突然停留在半弯曲角度状态，若再用力屈指时，可以感到患指受阻后突然跳过的现象；肌腱的跳动在患指的掌指关节掌侧面处可触及，完成屈伸动作时，同时伴有手指弹响声；疾病后期，由于患指肌腱与腱膨胀部分通过增厚的腱鞘产生强烈挤磨声，若肌腱肿胀严重与腱鞘肥厚时，患指主动伸展不便，闭锁感患处可有明显压痛点。1.3禁忌症 一切严重内脏病的发作期；有血友病或其他出血倾向者；血压特别高、特别低者；糖尿病患者；身体极度虚弱或情绪极度紧张不配合者；局部有皮肤感染、肌肉坏死或深部有脓肿者。1.4治疗方法：术前与病人详细交代术中及术后可能出现的情况及相应处理方法；讲解术中操作方法，术后出现的术区疼痛以及功能锻炼的重要性。如果推割刀治疗无效可能采用开放手术方法治疗，如果出现感染另行处理等。征得患者同意并手术同意书上签字方可进行。确认术区无活动性感染及患者无急性心脑血管疾患。一刀法的操作步骤：1切口选择：拇指腱鞘滑车总长度约为11mm。滑车近心端距大鱼际肌远心端边缘6mm，滑车环形包绕肌腱，厚度约0.2mm。【13】切口选择在拇长屈肌腱纵行中心线，大鱼际肌近心端10mm，纵行切口长2mm。2患者取仰卧位，患肢外展，掌心向上，五指分开，置于操作台上，腕部垫软枕，嘱患者屈伸患指数次，术者再次确认患指掌指关节最明显压痛点及皮下硬结嵌顿处，且手下有弹跳感，即为增粗之肌腱通过的狭窄处，弹响位于切口远心端。用Maker笔标记。常规消毒，铺巾，戴无菌手套。取5ml注射器以2％利多卡约1.5ml，生理盐水2.5ml在定位点穿刺做局部麻醉，麻醉后被动活动患指，如患指已粘连无弹响出现，要恢复弹响，将结节位置置于狭窄腱鞘的远心端后用无菌手术尖刀片沿肌腱走行方向在切口点处做一2-3mm切口，术者左手持无菌纱布，拭净出血后，右手持推割刀，从切口与皮肤呈3O度角刺入，随即有落空感，此部位表明针刀已达皮下组织。继续刺人针刀，使推割刀的腹侧贴着肌腱掌侧滑动，而不是刺入肌腱内，方向不能偏离指屈肌腱纵行中线，避免神经损伤。此部位表明针刀已达腱鞘表层。 保持此方向向远端试探，可在推割刀钝头探入狭窄滑车下后感到手下有阻力感，保持推割刀的位置，轻轻有力向远端推试，可感觉手下有弹性感，轻推松力后可感觉推割刀被滑车弹回。此时可以确定推割刀贴着指屈肌腱卡在了狭窄的滑车上，沿肌腱走形方向由近端向远端依然紧贴着肌腱保持滑动划开增厚的腱鞘组织，此时可闻及划开腱鞘的“喳喳”声，术者手中有明显的韧性组织切开的阻力感，可以感觉到切开的长度约为10mm。切割至阻力感完全消失，嘱病人屈伸患指，无活动受限及弹响后，拔出针刀。伤口长度约2—3mm，无需缝合。术中出血少于5ml。局部无菌纱布加压包扎。 具体操作步骤可总结为，一探、二试、三推割。一探推割刀腹侧是否紧贴肌腱，二试推割刀刃口是否卡住狭窄滑车，三沿肌腱中心线向远心端纵向推割。1.5术后处理及随访：术后嘱患者自行按压伤口1O分钟，术者协助患者完成患指的过伸及极度屈曲数次，嘱患者坚持每日患指屈伸练习。告知患者麻醉作用消失后会有明显痛感，可口服消炎止痛药物后继续坚持锻炼。术后第一天行伤口换药，更换薄的敷料贴，更利于患者功能锻炼。刀口5天不能水洗，术后第三日及第七日门诊复查，观察伤口恢复情况及功能锻炼效果是否满意，1个月内不能从事原致病工作。其中76例随访时问超过15天，以国家中医药管理局制定的中医病症诊断疗效标准行2.疗效标准按国家中医药管理局制定的统一标准评定【3】，患指掌侧无肿痛，无压痛，自主伸屈活动正常，无弹响声及绞锁现象，为治愈；患指局部肿痛减轻，患指活动时有轻微疼痛，或有轻微弹响声，但无绞锁现象，为好转；临床症状无改善，为无效。3.结果术后切口均I期愈合，无感染、指神经损伤等并发症出现；手术时间为5-8分钟；术中出血量少于5ml。76例获平均15天随访，2例失访，术后2例因不能忍受疼痛而拒绝功能锻炼导致手指屈伸均明显受限，以国家中医药管理局制定的统一标准进行疗效评定【1】：经1-6个月随访，治愈72例，好转4例．未愈2例，2例失访，总有效率为95％ 。4讨论4．1拇指屈肌腱鞘的解剖。拇指腱鞘由包绕肌腱的滑液鞘及包绕于滑液鞘外的纤维鞘构成。手指肌腱滑液鞘为双层圆筒状，内层紧贴附于肌腱表面，外层贴附于纤维鞘内面，两层之间的腔内有少量滑液，以减少肌腱运动时的摩擦，在靠指骨掌面，腱滑液鞘内、外两层互相移行处形成双层的膜系膜，有供应肌腱的血管通过，腱滑液鞘的外围，由深筋膜增厚形成管状腱纤维鞘，纤维鞘附着于指骨骨膜和指问关节囊的两侧，形成骨性纤维管，以约束腱滑液鞘【4】。4．2 拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的病因。拇屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，发病部位在指屈肌腱纤维鞘管的起始部，此处由较厚的环形纤维与掌骨头构成相对狭窄的纤维骨管，指屈肌腱通过时受到机械性刺激，而使摩擦力加大，加之该处掌骨头隆起，易形成环形狭窄，发生肌腱和肌鞘的损伤性炎症，日久易形成结节。气血瘀滞，血不荣筋，发生患指不适，活动不便、晨僵。又由于炎性水肿、渗出，软组织的增生、粘连等，刺激周围的神经，引起肌肉血管的痉挛，病变组织的缺血、缺氧、致痛物质的增加，导致病变区域出现患指持续性的疼痛。形成梭形或葫芦形膨大而通过困难而致本病[5] 。4．3 拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗 拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗多可经非手术治疗而缓解，非手术治疗无效或反复发作者可行手术治疗【6】,各家对于非手术治疗的效果的报道差异较大【5.6】。推割刀治疗拇指狭窄性腱鞘炎主要是切割患指掌指关节处增厚的环状韧带(腱鞘滑车)，使狭窄的骨纤维管道变得宽敞而使指屈肌腱及其腱鞘能屈伸自如[9]。由于推割刀在相对“盲视”下进行操作，如果对相关解剖不熟悉，操作方法不当，有可能出现不良的并发症。文献中有报道，发现针刀治疗有可能造成屈指肌腱断裂、术后肌腱严重粘连、脏鞘炎复发和周围神经损伤以及感染等严重并发症。如有报道5例针刀治疗后出现损伤的患者在手术探查时发现拇长屈肌腱断裂；3例拇指一侧感觉丧失，探查时发现指神经损伤【10-12】。临床治疗时应注意以下几点【9】(1)严格无菌操作，以防局部感染化脓；(2)熟悉解剖层次，定位要准确，以免损伤屈肌腱、神经和血管；(3) 刀刃一定要锋利，切割要彻底，将狭窄的腱鞘完全切开，使患指活动自如无阻挡感；(4)术后早期进行功能锻炼，以预防粘连。手法治疗要轻重适宜.(5)术后加压包扎，减少出血。总之，推割刀一刀法治疗拇指狭窄性腱鞘炎，具有操作简单、安全、规范具有可重复性，出血及感染机会少，切口小，不需缝合，疗效确切等优点，是一种值得推荐的方法。参考文献[1] 国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准[M]南京大学出版社，1994：687．[2] 孙康，汤欣，杨奎，等．狭窄性腱鞘炎临床治疗的前瞻性研究[J]．中国矫形外科杂志，1999，6：490—492．[3] 国家中医药管理局．中医病诊断标准[s]．北京：人民卫生出版社，1996．【4】郑寅峰 李振江 小针刀治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎86例疗效分析 临床医学 2011，06：2291-2292[5] 张敬华，魏玉，张振勇．针刀配合中药熏洗治疗小儿弹响指33例[J]．河南中医，2007，27(4)：65．[6] 王树寰．手部创伤的修复[M]．第一版．北京：北京出版社，1997：227．[7]RhoadesCEGelberrnarlRHManjarrisJF．Stenosingtenosynovitis ofthe fingers and thumb．Result of a prospective trial~teroid injection andsplint[J]．Clin Orthop，1994，11：236—238．[8] Benson LS，Ptaszek AJ． ection versus surgery in the treatment of triggerfinger．J Hand Surgery[Am]，1997，22：138一l4_[9]柳岩．小针刀治疗拇指狭窄性腱鞘炎的体会[J]．中国骨伤，2006，19(4)：228．[10] 吴凤芹，谢忠存．扳机指切开术误伤屈肌腱1例报告[J]．中医正骨，2000，12(11)：14一l5．[11] 龚国龄．扳机指手术失误原因分析(附1l例报告)[J]．江西医药，1997，32(2)：94—95．[12] 金明东，张万平，杨升彩，等．狭窄性腱鞘炎手术误伤指神经分析[J]．吉林医学，2005，26(8)：865．【13】李石良。针刀应用解剖与临床。第一版，2014年5月。中国中医药出版社。

提到中医，很多人的第一印象就是“慢郎中”，是针灸拔罐，是冒着热气的汤药，好像中医只能是传统的、古老的，现代先进的科技都只属于西医。其实不然，一直以来，中医都随着时代的发展不断进步，不断汲取现代科技发展的营养。北京中医医院院长、急诊学专家刘清泉教授就专门发表过《辩证使用呼吸机》一文，即把中医辩证思想运用到西医急救当中。中国工程院院士樊代明教授虽然是“西医院士”但也非常推崇中医，他认为中医不仅是医学，而是一门哲学。中医承载着中国古代人民同疾病斗争的经验和理论知识，是在古代朴素的唯物论和自发的辨证法思想指导下，通过长期医疗实践逐步形成并发展成的医学理论体系。我们现代中医就是在中医理论体系和思维的指导下，运用各种传统治疗手段及现代技术为患者治疗疾病，为百姓健康保驾护航的医务工作者。下面我通过一个病例让大家深入了解一下什么是现代中医。有一位76岁的海南老人，平时自认为身体不错，没有高血压、糖尿病等慢性疾病。2017年12月老人没有明显诱因出现右足第二脚趾红肿、疼痛。症状逐渐加重影响行走，于当地诊所行穿刺引流。穿刺后老人的脚趾出现流脓、肿胀加重、足趾末端青紫。老人的家庭条件很好，在海南各地求治，症状一直没有得到控制，最后在当地著名三甲医院中国人民解放军总医院海南分院住院治疗。用进口抗生素，请著名外科医生换药治疗，病情依然没能缓解，老人的脚趾末梢最后发黑坏死，医生建议截趾治疗。南方民间有一个习俗，“肢体不全，入土不安”，老人坚决不接受截趾治疗，但海南和广州各大医院的医生都建议截趾。老人的儿子在北京有朋友，老人让儿子带自己到北京的医院再看看。可儿子说全国顶尖的301医院我都托人问了，大夫说的都一样。但老人非常坚定“我一定要去，西医不行，就找中医。”就这样老人的病例资料传到了我的手上，认真看完后我觉得有希望，可以试试。没几天，我接到一个陌生电话，说老人和儿子已经坐上飞机，明天就到平谷了。看来老人是一线希望都不愿放弃。见到老人后我详细检查了一下，情况不容乐观。老人的右脚第二趾末端大概1 /3已坏死变黑了，右侧下肢的温度也明显比左侧低，每晚都要靠止疼药才能入睡。检查资料很全，海南能做的检查基本都查了，血管并没有栓塞，下肢静脉非常好，只有动脉有粥样硬化和斑块形成。思考后我向老人和家属交代了病情。“我认为您的用药和治疗都是对的，但为什么没有好转呢。您平时有没有感觉右脚怕冷，尤其是吹空调的时候？”老人说有。“您的右脚趾本来是炎症，针刺伤后导致了感染。但因为您的动脉硬化和斑块导致右脚供血不好，也就是我们中医讲的气血不足，所以您的脚趾抵抗感染的能力很差，虽然用了进口抗生素但血运不好，药都很难到达脚趾，所以病情还是在不断发展，因此您的病情首先要改善右下肢的血运。”“要吃草药吗？”老人问到。“单纯吃草药可能不行了，有种新技术叫腰交感神经毁损术，改善血运、补气养血的效果更快更好，血运改善之后再用我们医院的制剂紫草油换药。”一听能治，老人和家属毫不犹豫地同意了治疗方案。紫草油纱条换药腰交感神经毁损术是利用一根直径仅0.7mm的穿刺针分别到达L2和L4椎体前外侧的交感神经节处，用无水乙醇对其进行损毁部分交感神经节后纤维，使交感神经兴奋性降低，这样不仅能增加腰部动静脉的血流量，而且让其支配的下肢血管扩张，侧支循环建立，使下肢整体的血液循环得到改善，从而治疗下肢缺血而引起的疾病。手术时间短，效果明显，起效快，创口仅0.9mm的针眼，无不良反应及后遗症，术后即可从事日常生活及工作。它是目前治疗因血液循环不良导致腰部及下肢疾病效果最好的微创疗法，属于现代微创技术，活血化瘀效果持久且优于口服中药。术前的外热成像检查结果印证了我的诊断，老人的右下肢温度明显比左下肢低。右足二趾皮肤比左足二趾低0.5℃。在CT引导下我们用了半个小时，仅一个针眼的损伤就完成了手术，老人的右脚立刻热了起来。术后三天复查，术前右足第二趾25.46℃，术后29.90℃，疼痛缓解一半。查房时老人又问，医生我的头痛也好多年了一直治不好，您能治吗？我查了一下发现根源在眼眶上神经痛，“能治，等您的脚好了再来找我。”3个月后老人的脚趾好了。术前的外热成像检查结果腰交感神经毁损术术后三天红外热成像第一张图：术前第二张图：术后一个月第三张图：痊愈2018年的7月我又接到了老人的电话，来找我治疗头痛。同时，我们又借机复查了一次下肢的红外热成像，右足的温度28.65℃，效果非常好。术后1年红外热成像术后一年与老人合影这个例子不是个例，是现代中医在治疗中的典型应用，也是诸多现代中医解决西医难症的优势证明，充分说明现代中医是老百姓十分需要的。相信，我们能依靠不断发展进步的现代中医解决更多医疗难题，为更多患者消除病痛。

半月板是位于股骨髁和胫骨平台之间的纤维软骨，是关节面之间的“垫片”，具有缓冲压力和稳定膝关节的作用。“垫片”的边缘较厚而中央薄，可分为内侧半月板和外侧半月板两部分。内侧半月板较大，呈“C”形；外侧半月板较小，呈“O”形。半月板损伤了应该及时就诊，否则容易导致膝关节软骨磨损，提早发生膝骨关节炎。 本病属中医“筋伤”范畴，好发于青年人，多有明显外伤史，如打球、长期蹲地工作等。当膝关节处于半屈曲体位时，突然地内收、旋转、伸直膝关节或外展、旋转、伸直膝关节时，关节间的旋转辗挫力超过了半月板所允许的活动范围时，即可以引起半月板损伤。主要症状：半月板损伤多出现膝关节一侧疼痛，位置固定；或股四头肌力减弱、自觉酸软乏力；或走路时膝关节突发卡住，出现“交锁”征，经休息将患膝摇晃后，关节突然弹响或弹跳，即可恢复。诊断：通过患者外伤史、临床症状体征及MRI检查可基本诊断该病。 治疗上采用综合疗法：1、注意休息，避免剧烈活动、过度屈伸活动等。2、适当功能锻炼，防止肌肉萎缩，如踝泵、直腿抬高练习。3、物理治疗，损伤早期宜冰敷，晚期宜用中药热奄包+红外线等。4、中医辨证施治，早期口服活血止痛类中药，晚期口服补肾壮骨类中药；膏药外敷、中药外洗等。5、口服消炎止痛类西药，如非甾体类药物。6、行关节腔穿刺术，如注射玻璃酸钠营养软骨。7、关节镜手术治疗。如果经过非手术治疗效果不佳，症状反复，可考虑行关节镜手术治疗。随着关节镜技术的发展，在关节镜下可将半月板破裂游离的部分切除，修整并成形，尽量保留完整部分，或镜下使用半月板缝合器，将破裂的半月板与关节囊缝住，恢复半月板的稳定性。目前关节镜手术创伤小，可减少膝骨关节炎的提早发生，较符合关节的生理状态，术后病人恢复快，可早期下床活动。

膝关节作屈伸活动时出现响声的现象比较常见，原因很多，骨质增生只是引起膝关节响声的原因之一，但不是唯一的原因。引起膝关节响声可能的原因有： (1)膝关节骨关节炎：膝关节骨关节炎多见于中老年人。表现为膝关节疼痛、不适及肿胀，活动时膝关节内出现弹响。X线片可见骨关节部位有程度不同的骨质增生现象。 (2)膝关节半月板损伤：半月板损伤多见于青年人，有外伤史和剧烈运动史，关节出现疼痛、无力、绞锁(膝关节屈伸到某种角度时被卡住)及弹响等。如果检查者一手固定患肢大腿，一手旋转小腿并同时屈伸膝关节时，可出现弹响且伴有疼痛。严重半月板损伤或损伤时间较长者，可见大腿肌肉萎缩。 (3)髌骨软化症：髌骨软化症多见于中老年人。当膝关节屈伸活动时有肿胀、疼痛和关节响声，症状时轻时重，各种治疗效果都不太理想。检查时用手掌部压住髌骨，使髌骨与股骨髁部贴紧，旋转髌骨时，可感到髌骨面不平整，与股骨髁摩擦时有“沙沙”响声，同时病人出现疼痛。用手挤压髌骨内外缘的关节面时，也可出现疼痛和不适。拍X线片可见髌骨软骨不平，局部软骨破坏或不完整，软骨下有囊性改变，髌骨边缘及股骨髁部可见骨质增生。 (4)十字韧带损伤：十字韧带损伤者多有外伤史。伤后膝关节持续疼痛、肿胀，不能行走或行走时疼痛加剧；膝关节屈伸活动时关节可出现响声，同时可感到骨骼之间有移位。 因此，膝关节出现响声或弹晌，要结合年龄、外伤史、临床特点及X线检查综合进行判断，找出确切的原因。

微创椎间孔镜手术是目前治疗腰椎间盘突出和部分椎管狭窄的首选手术方式，是经皮内镜下椎间盘切除术（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,PELD），较其它手术的优势在于：放大镜下操作，视野清晰，创伤小，基本不出血，康复快。手术基本原理：通过微小的通道对神经根减压，可以通俗的理解为：通过小的管道“搬除压迫神经的石头”，可谓是“螺蛳壳里做道场”。（一）手术种类：包括两种手术方式一种是指经典的经腰椎侧后方（经椎间孔）入路椎间盘切除术（在局麻下进行）；另一种是指经后路椎板间入路椎间盘切除术（Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy, PEID）（一般需要全麻） 经典意义上的经椎间孔镜手术（前述第一种），不需要牵拉神经根和硬膜囊，对椎管内环境干扰非常小，不会导致传统后路经椎板间隙入路所致的椎管内粘连，除个别特殊病例外，一般尽量选择这种方式。（二）为减轻、消除患者的紧张、恐惧情绪，现将在手术室的程序介绍如下：患者被接入手术室后先在手臂上打针，局麻手术的患者在医护指导下选择舒适的体位趴或侧卧在手术床上，先透视确定椎间盘突出的位置和穿刺点，然后手术区域消毒、铺盖无菌单，穿刺点局部打麻药，打麻药时医生会告诉你。全麻手术患者经用药后如睡眠状态。手术关键步骤大致分两步：1.置放工作通道：从选定的穿刺点刺入导针（如牙签粗细），透视引导导针到达椎间盘突出的位置，再经导针置放粗细类似铅笔的金属套管至病灶区域，环踞扩大穿刺通道后，更换工作套管，以此作为手术工具的工作通道；2.经工作通道操作：在工作套管内放入内窥镜和手术器械，直视下：用抓钳夹取突出的和椎间盘内松散的髓核组织（防止复发），减压神经根；用射频消融刀头做椎间盘内髓核消融、纤维环成形术手术结束后取出金属套管，缝合伤口，我们一般使用皮内缝合线，不需要拆线。（三）手术痛苦吗？侧路手术一般采用局部麻醉，患者在接受手术过程中是完全清醒的，医生会根据患者的反馈情况使用麻醉药物，一般而言手术部位略有些酸胀是正常的，痛感是能够完全耐受的，有少部分对疼痛比较敏感的患者会稍感疼痛，但时间很短，主要发生于手术操作的第一步，即放置金属套管的时候。（四）手术安全吗？术中患者是清醒的，随时有什么不舒服，都可以和医生进行交流，医生会根据具体情况作出调整，整个过程是安全的；突出的椎间盘就位于神经边上，可以在椎间孔镜下清晰的看到，直视下取出，一般不会伤到神经；能够做椎间孔镜手术的医生大多已做过大量的微创手术、经过严格的培训和资格审查，也保障了手术的安全性。（五）椎间孔镜手术是不是因为微创就切不干净容易复发？椎间盘突出是一个缓慢发展逐渐加重的过程，当突出程度达到需要手术的时候，此时的椎间盘可分为已经退变突出的椎间盘、正在退变中的椎间盘和相对正常的椎间盘，任何的手术操作都不能打破这种退变过程。微创椎间孔镜或其它手术方式，包括微创椎间盘镜、显微镜下或小切口髓核摘除术、开放的髓核摘除术等，只要不是打钉子，手术都只是切除已经突出的椎间盘和部分退变中的椎间盘（比如说摘除量大约占椎间盘总量的5%左右），而保留相对正常的椎间盘（约95%），保留的这部分椎间盘会有一部分继续退变、突出，若引起症状，可能需再次手术。复发的原因主要与年龄、椎间盘的质地、退变情况、自身腰椎结构有异常，比如稳定性差，或者术后生活方式等有关，其他节段的椎间盘也可能出问题。椎间孔镜手术后复发病例属于少数情况，有报道并不比开放手术复发率高，甚至更低一些。本文系李开华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。